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TRATAMIENTO EN EL CASO DE LA PRIMERA CRISIS CONVULSIVA
Cuando se debe iniciar el tratamiento antiepiléptico crónico después de una primera crisis epiléptica. La decisión de tratar a un paciente que ha presentado la primera crisis epiléptica es cada vez más controvertida. En la literatura no existe unanimidad ni una regla fija sobre cuando iniciar el tratamiento. Lógicamente en algunos síndromes epilépticos no existe ninguna duda y la unanimidad es total en todos los sentidos. Sin embargo en otras situaciones y a medida que mejoran los conocimientos en el campo de la epilepsia surgen cada vez más dudas alrededor de estas cuestiones. En el momento de plantear la conveniencia de iniciar o no el tratamiento hay que valorar los datos obtenidos mediante análisis retrospectivos y prospectivos sobre la historia natural de la epilepsia, el riesgo de aparición de una segunda crisis y de los estudios que han demostrado que la morbilidad de las crisis epilépticas es menor a la que se había postulado previamente. La instauración de un tratamiento antiepiléptico es una decisión muy seria y que requiere en primer lugar el diagnóstico cierto de la epilepsia. En consecuencia el tratamiento no debe ser iniciado en pacientes con crisis inciertas o con una crisis única (excepto cuando se trate de una crisis observada en pacientes con otras crisis previas probables como ausencias, mioclonías o espasmos de flexión) o incluso en pacientes con alteraciones EEG consideradas epilépticas sin una clara manifestación clínica. También cuestionamos mucho el tratar crisis cuando estas son muy infrecuentes (semestrales por ejemplo) o bien si son de aparición nocturna de corta duración y sin aparentes repercusiones clínicas. Lógicamente las epilepsias parciales idiopáticas a paroxismos rolándicos u occipitales de entrada no requieren tratamiento. En función de la demanda del paciente/familia, índice de recidivas y evolución clínica se podrá plantear el tratamiento crónico y se prevee que el paciente no tomará correctamente la medicación la abstención terapéutica debe ser propuesta ya que de otro modo fracasará todo intento terapeútico racional. Hay que valorar siempre y en cada caso en particular el binomio beneficio/riesgo del tratamiento. No existe evidencia definitiva sobre si el tratamiento precoz tiene efecto favorable sobre el proceso epiléptico y las opiniones siguen controvertidas. El tratamiento preventivo en pacientes con lesiones potencialmente epilépticas no ha demostrado tener valor profiláctico y es mejor evitarlo. En la infancia la tendencia es cada vez más generalizada en el sentido de no tratar una primera crisis epiléptica siempre y cuando no se den los factores negativos o de mal pronóstico. Por contra en adultos las dudas son más manifiestas y se debe analizar cada caso en particular y en especial discernir la mejor opción terapeútica entre el paciente y el médico, teniendo muy presentes los posibles efectos secundarios de la medicación a todos los niveles especialmente cognitivos. Se recomienda tratamiento crónico después de una primera crisis cuando ésta se asocia a alteración estructural o con actividad "epileptiforme" en el EEG y en segundo lugar dependiendo de la actitud y ocupación del paciente. Deberemos tener muy presentes los factores favorecedores o desencadenantes de nuevas crisis epilépticas para evitarlos al máximo. Finalmente no olvidar el prescribir un tratamiento de emergencia con Diazepam rectal para el caso de recidiva de la crisis epiléptica. Su empleo puede contribuir a yugular de entrada la crisis al tiempo que ofrece una mayor seguridad en especial para los padres de un niño al que de común acuerdo se decidió no someter a tratamiento antiepiléptico. Bibliografía Hauser WA, Rich SS, Annegers JF, Anderson VE: Seizure recurrence after a Ist unproked seizure: an extend follow-up. Neurology 1990; 40: 1163-1165. Camfileld P, Camfileld C, Dooley JM et al.: Epilepsy after a first unprovoked seizure in childhood. Neurology 1985; 35: 1657-1660. Hart YM, Sander JW, Johnson AL, Shorvon SD: National General Practice Study of Epilepsy: recrrence after a first seizure. Lancet 1990; 336: 1271-1274. Shinnar S: When to treat Childhood Seizures. International Pediatrics 1991; 6 (2): 220-227. Wolf P: Non-medical treatment of first epileptic seizures in adolescence and adulthood. Seizure 1995; 4: 87-94.
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